Neurorrehabilitación en la enfermedad de Parkinson

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NEURORREHABILITACIÓN EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON. ESTRATEGIA PARA SUPERAR LAS DIFICULTADES Y SUPERAR UN MOVIMIENTO



¿Conoces las bases de la neurorrehabilitación en el paciente con parkinson? A continuación exponemos las líneas actuales de intervención en la rehabilitación de estos pacientes y abordamos estrategias para superar algunas dificultades que se presentan en el día a día de personas con parkinson, además, nos gustaría compartir vuestras experiencias por lo que abrimos un foro de participación.
Adelantamos que durante los próximos días incluiremos herramientas de intervención en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson relacionadas con la realidad virtual y los efectos obtenidos sobre su uso en el tratamiento rehabilitador.

Neurorehabilitación en la Enfermedad de parkinson

La lesión subcortical y el daño de la corteza motora son la base de la intervención en neurorrehabilitación en la enfermedad de Parkinson. La patogenia se inicia en la sustancia negra pars compacta en el mesencéfalo, que contiene neuronas productoras de dopamina (DA), neurotransmisores que tienen un efecto esencial en la modulación de las vías subcorticales que controlan el inicio, la ejecución y la adaptación de un acto motor.
En la rehabilitación se ha de tener en cuenta la sustitución de patrones de movimiento subcortical por patrones corticales de movimiento voluntario.
Encontramos interesante el siguiente esquema explicativo:
El paciente con EP planifica bien, pero hay dificultad en la ejecución del acto motor. Si comparamos el sistema nervioso central con una empresa podemos equiparar la corteza cerebral con el gerente y los ganglios basales con el servicio de mantenimiento. La función de los ganglios basales es la puesta a punto del aparato locomotor para que pueda ejecutar las órdenes de la corteza motora con optimización de los recursos y mínimo consumo energético. Si el mantenimiento falla, el equipo productivo no está preparado y aunque la corteza motora planifique adecuadamente las órdenes no pueden ser ejecutadas correctamente. Este ejemplo apoya el uso de guías externas utilizadas en el tratamiento neurorrehabilitador, a modo de alertas, para que la corteza cerebral esté atenta a la falta de preparación de su sistema musculoesquelético y pueda suplir este déficit con órdenes voluntarias.

Las estrategias más efectivas son:

-Utilización de guías externas, visuales o sonoras.
-Adaptación del procedimiento en la ejecución de actividades.
En las guías de práctica clínica se cita un grado de evidencia suficiente para recomendar estas técnicas en la reeducación de la marcha, las actividades de la vida diaria y en el tratamiento de la disartria y la disfagia.
Consultando la literatura encontramos una revisión sistemática sobre el uso de guías visuales como herramienta terapéutica en la EP que nos resume la siguiente información de evidencia disponible sobre el tema:
Los estímulos o guías sensoriales se están utilizando como una herramienta terapéutica para la mejora de los trastornos de la marcha en los pacientes con enfermedad de Parkinson, pero la mayoría de los estudios parecen centrarse en el uso de estímulos auditivos. El objetivo de la revisión sistemática que mencionamos hace referencia al uso de estímulos visuales sobre los trastornos de la marcha y la ejecución de tareas duales durante la misma, su influencia sobre los bloqueos motores y la incidencia de caídas en los pacientes con enfermedad de Parkinson, al objeto de poder extraer implicaciones terapéuticas.

En las conclusiones de la revisión se detallan:

Los estímulos visuales producen mejoras en el inicio de la marcha, en parámetros temporoespaciales de la misma y la ejecución de giros, disminuyendo la aparición de freezing y caídas en los pacientes con EP. Sin embargo, existen diferentes dispositivos para proveer estímulos visuales, desde los más tradicionales, hasta los que incluyen un diseño tecnológico más avanzado, por lo que es necesario determinar el protocolo y la instrumentación necesaria para cada paciente con EP. Las tareas duales durante la marcha parecen beneficiarse de la utilización de estímulos visuales, puesto que disminuyen la interferencia de la segunda tarea, en beneficio del patrón de marcha. Se han propuesto diferentes modalidades de estímulos visuales, como aquellas que proporcionan un flujo continuo, intermitente o invertido, existiendo beneficios derivados de su uso sobre los trastornos de la marcha, debido a la mediación de los procesos atencionales y al aumento del flujo visual; sin embargo, existe una necesidad de mayores estudios que determinen el tipo de estímulo preferente para cada estadio de la EP.
Es importante tener en cuenta que el uso de estímulos visuales no parecer ser tan beneficioso en condiciones ambientales de oscuridad. Esto se debe a que el paciente no puede obtener información visual sobre la posición de sus articulaciones ni del resto del espacio. Los procesos atencionales son también de gran importancia.
En la revisión de la evidencia científica disponible sobre los efectos de estímulos auditivos en la marcha de pacientes con enfermedad de parkinson se concluye que se requiere un mayor número de estudios y de mayor calidad metodológica para justificar y comprender en qué estadío los pacientes se benefician más de la señal sensorial así como el tipo de guía auditiva y la frecuencia de estimulación más eficaz en la fase de iniciación de la marcha y de giro. Sin embargo, dicha revisión muestra resultados positivos en relación con el uso de estímulos auditivos a alta frecuencia e intensidad sobre el inicio de la marcha y ejecución de giros. En concreto:

1) mejoraron los parámetros espaciotemporales y cinemáticos.
2) disminuyeron la congelación, el tiempo de giro y las caídas.
3) aumentaron la velocidad de iniciación de la marcha, la activación muscular y la velocidad y cadencia de la marcha en los pacientes con EP.

Otra de las técnicas de intervención con evidencia y recogida en las guías de práctica clínica es: La adaptación del procedimiento en la ejecución de actividades. Esta técnica de intervención se utiliza en el entrenamiento funcional con indicaciones externas (visuales, auditivas, sensoriales) o internas (auto-instrucciones).
Como se ha mencionado anteriormente, en los estudios incluidos en esta revisión se apunta a que los estímulos sensoriales también mejoran los parámetros de la marcha mientras se realiza una doble tarea. En el caso de una tarea dual de tipo motor, son más eficaces los estímulos auditivos. En tareas duales de tipo cálculo o lenguaje, parecen generar más beneficio los visuales.
Estrategias para superar las dificultades de un movimiento en pacientes con enfermedad de parkinson

¿Qué técnicas usáis en la práctica clínica para superar estas dificultades de inicio de un movimiento o bloqueos con vuestros pacientes? ¿Empleáis con vuestros pacientes guías externas, visuales o sonoras para conseguir patrones de movimiento voluntario? ¿Cómo adaptamos y establecemos el procedimiento en la ejecución de actividades concretas?

En líneas generales algunos consejos en la práctica clínica diaria en la utilización de estrategias para superar dificultades de movimiento en el paciente con parkinson son:

-Consejos para controlar el bloqueo motor (freezing) y la festinación durante la marcha. Sólo hay una manera de conseguirlo, y es generando una orden de detención (stop) cuando aparece la sensación de bloqueo o de aceleración. Para el paciente es muy difícil de conseguir si se encuentra solo. Es importante que el cuidador y la familia sepa dar esa orden para detener la marcha y reanudarla con una nueva orden de inicio. Esta nueva orden de inicio puede ser “escalón” que ayudará a la persona a levantar el pie para reanudar la marcha.
-Enseñar a realizar y memorizar una secuencia de movimientos:
• Para cruzar las puertas. Señal de detención, tocar el marco de la puerta y orden de inicio adecuada.
• Para girar y cambiar de dirección durante la marcha. Orden de detención, girar levantando los pies rítmicamente (uno, dos) y orden de reinicio establecida.
-Secuenciar la actividad en dos o tres órdenes concretas consecutivas.
-Enseñar estrategias de cambio de movimiento cuando se pierda la secuencia de movimiento, por ejemplo, en el abotonado de una camisa cuándo se pierda la secuencia, se recomienda cambiar de ojal. Para arrimarse una vez sentado hacia una mesa, ocurre que se pierde la secuencia, conviene elevar los brazos hacia la mesa en un movimiento amplio para luego poder volver a incorporarse volviendo a sujetar los reposabrazos de la silla para aproximarse a la mesa. Estas estrategias se basan en realizar un movimiento amplio y diferente ya que se ha perdido la secuencia de movimientos repetitivos.
Tenemos que tener en cuenta como terapeutas el estadio de la enfermedad ya que para poder emplear estas estrategias contamos con la capacidad de aprendizaje del paciente que puede quedar afectada en procesos más avanzados de la enfermedad.

Bibliografía consultada:

-Muñoz, E., Cano de la Cuerda, R. y Miangolarra, J.C. (2013). Guías visuales como herramienta terapéutica en la enfermedad de Parkinson. Una revisión sistemática. Revista española de geriatría y gerontología, 48(4), 190-197.
-Gómez, J., Martín, P. y Cano de la Cuerda, R. (2019). Effects of auditory cues on gait initiation and turning in patients with Parkinson’s disease. Neurología, 34(6), 396-407.
- Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson. Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Enfermedad de Parkinson. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. InstitutoAragonés de Ciencias de la Salud; 2014. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

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