Linfedema

Día Europeo de la Logopedia
marzo 2, 2020
Día Internacional de la Mujer
marzo 9, 2020
El 6 de marzo se celebra el Día Mundial del Linfedema. Esta conmemoración comenzó el año 2008, impulsada por asociaciones de pacientes de todo el mundo. En España está respaldada por la Federación Española de Asociaciones de Linfedema (FEDEAL) y reconocida oficialmente por la Sociedad Internacional de Linfología.
Además, coincide con el Día Europeo de la Logopedia, que también abordamos en El Rincón de la Evidencia por su importancia y representación dentro de nuestro equipo.
En cierto modo, queremos dar visibilidad a esta patología en relación al día de la mujer, celebrado el 8 de marzo. Es una de las secuelas más importantes y frecuentes tras el cáncer de mama, patología que afecta en su mayoría a las mujeres.

INTRODUCCIÓN


Antes de introducirnos en la patología es importante conocer alguna pincelada de la estructura del sistema vascular linfático.
Se trata de un conjunto de pequeños canales vasculares que se encuentran por todo el cuerpo y se encargan de parte de la circulación. El líquido que circula por los vasos linfáticos se conoce como linfa, y es un fluido rico en proteínas. Además de transportar líquido, el sistema linfático cumple un importante papel dentro del sistema inmune. Permite el desplazamiento de las células que se encargan de combatir la infección, a los focos donde se encuentra el daño. Debido a esto, cuando se compromete el sistema linfático, la zona dañada es más propensa a contraer infecciones de repetición.

¿QUÉ ES EL LINFEDEMA?


El linfedema es una afección causada por un mal funcionamiento del sistema linfático, dependiendo su magnitud del grado de disfunción. Se produce una acumulación de la linfa en una zona del cuerpo determinada, provocando la hinchazón.

ETIOLOGÍA


Uno de los ejemplos más característicos es el linfedema post mastectomía en el cáncer de mama. Esto se origina por la extirpación de ganglios linfáticos de la región de la axila homolateral. En estos casos, la afectación es regional, no afecta a otras zonas del cuerpo ya que el drenaje de estas depende de otro núcleo de ganglios.
Aparte de la intervención quirúrgica, encontramos otros tipos de sucesos. Los linfedemas primarios son por causa hereditaria y pueden aparecer a cualquier edad. Los secundarios se adquieren por diferentes medios, como pueden ser las infecciones o algún tipo de enfermedad venosa crónica. El linfedema post intervención quirúrgica entra en el grupo de los secundarios.

EPIDEMIOLOGÍA


En el caso del cáncer de mama el 80% de los pacientes experimentan su aparición en un plazo de 3 años a partir de la cirugía. Los demás, presentan edema a una tasa anual de 1%.
En el cáncer de mama se presenta con más frecuencia el linfedema de miembros superiores, y en los miembros inferiores se suele dar tras cáncer de útero, próstata, linfoma o melanoma.
Los tipos de cáncer ginecológicos conllevan con mucha frecuencia la aparición de linfedema entre las mujeres, siendo más prevalente tras el cáncer de vulva, y menos entre las supervivientes de cáncer de ovario.

FACTORES DE RIESGO

El riesgo más elevado se da tras la extirpación ganglionar y la radioterapia.
Tras varios estudios ha ganado preferencia la disección del ganglio centinela frente a la extirpación ganglionar, entre otras razones, porque la incidencia de la aparición de linfedema es mucho más baja, y de menor magnitud.
La obesidad parece ser un factor de riesgo. Un estudio realizado con pacientes con cáncer de mama durante 30 meses después del diagnóstico, encontró que las personas con un IMC mayor de 30 en el momento del diagnóstico tenían 3.6 veces más probabilidades de presentar linfedema. Otros factores de riesgo son la aparición de tumores que afectan a la circulación del sistema linfático, cicatrización patológica de los conductos o demora en esta.

DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

Las causas de aparición del linfedema son recogidas en la historia clínica. Además, en el examen físico se realiza una medición volumétrica de la extremidad.
El linfedema se pone en evidencia con la aparición de edema sin fóvea principalmente, siendo necesario descartar otras causas de inflamación de las extremidades mediante un diagnóstico diferencial.
La linfogammagrafía isotópica consiste en la inyección subdérmica de un contraste no ionizante en los espacios interdigitales, y se sigue con una cámara gamma. Se evalúa la estática y la dinámica del flujo linfático, evidenciando algunas zonas de bloqueo.
Por otra parte, la linfo—resonancia magnética (MRL) muestra cambios anatómicos en los vasos linfáticos y los nodos, al detalle. Proporciona información sobre la funcionalidad del sistema linfático, permitiendo ver el flujo contrastado a tiempo real.
La linfografía con verde indocianina (ICG) consiste en el seguimiento con una cámara de fluorescencia cercana al infrarrojo, de una inyección subdérmica en los espacios interdigitales. Muestra el sistema linfático a tiempo real permitiendo ubicar los vasos que son más permeables. Ayuda a estadificar el linfedema según su funcionalidad y, además, orientar la intervención quirúrgica.

ETAPIFICACIÓN

Se han desarrollado muchos esquemas para estadificar el linfedema, pero el más utilizado es el de la Sociedad Internacional de Linfología.

TRATAMIENTO

Cuando se da una situación que conlleve riesgo de aparición de linfedema, como la disección ganglionar por enfermedad oncológica, lo principal es aplicar protocolos de prevención. Dentro de estos, podemos encontrar técnicas como el mapeo axilar reverso (anastomosis linfático—linfáticas) o el abordaje linfático microquirúrgico preventivo curativo (anastomosis linfático—venosas).

Tratamiento conservador

En esta modalidad de tratamiento toma parte fundamental la fisioterapia. Una vez que se ha aparecido el linfedema, no existe un tratamiento curativo y los objetivos se orientan a la disminución del volumen, reducción de los síntomas y evitar la progresión y las complicaciones.
La técnica de elección es la Terapia Descongestiva Compleja (TDC) que se trata de un programa formado por el Drenaje Linfático Manual (DLM), presoterapia, vendajes compresivos, ejercicios y cuidados específicos de la piel.
Dentro de estas, el DLM es la que más eficacia demuestra, aumentando en combinación con las demás.
DLM: se trata de una técnica específica de masoterapia que consigue por sí sola la reducción de hasta un 20% del volumen del linfedema. Es considerada probablemente la mejor técnica de abordaje postmastectomía. Es importante realizar un número adecuado de sesiones para aprovechar la efectividad y obtener resultados a la altura de la técnica.
Presoterapia: se utilizan aparatos de presoterapia multicompartimental neumática, que generan un gradiente de presión que hace más fácil la salida de la linfa de la zona afecta. Es importante su utilización después del DLM. Ha sido tema de controversia porque se asumía que podía provocar el endurecimiento del linfedema.
Vendajes compresivos: existen varios tipos, todos hacia un mismo objetivo. Son esenciales después del DLM o al finalizar la presoterapia para mantener la reducción conseguida. No es suficiente con un tratamiento aislado por lo que hay que educar al paciente en el uso obligatorio. Progresivamente, se van cambiando hacia utilizar una media de contención.
Ejercicios: se realizarán con el manguito de contención ya que favorece la evacuación de la linfa. Sin causar fatiga, ejercicios que conlleven contracción muscular pueden ser suficientes para aumentar la circulación. Además, los ejercicios aeróbicos pueden ser beneficiosos por la activación del sistema nervioso simpático, haciendo que los vasos bombeen con más ritmo.
Cuidados de la piel: es importante que estas pacientes eviten los cortes en la piel, las lesiones, las infecciones y las quemaduras en el miembro afecto. Además, es necesaria la concienciación sobre higiene, limpiando y lubricando la piel a diario, y tratar cualquier corte o herida con antiséptico tópico. La sensibilidad suele cambiar, por lo que se recomienda a la paciente utilizar el otro miembro para comprobar la temperatura, así como evitar el calor y el frío extremos, aplicarse crema protectora, no exponerse al sol,…
Consejos generales: uso de ropa y joyas flojas, cinturones no apretados, evitar ropa que comprima el tórax de forma no homogénea, evitar ejercicio intenso en el lado afecto,…

Tratamiento quirúrjico

Actualmente los procedimientos más utilizados son las anastomosis linfático—venosas y la transferencia de linfonodos vascularizados (VLNT). La anastomosis linfático venosa consiste en la unión mediante supramicrocirugía de vasos linfáticos con una vena para mejorar la circulación del líquido y evitar su acumulación.
La VLNT implica el trasplante microvascular de ganglios linfáticos funcionales en una extremidad para restaurar la función fisiológica del sistema linfático. Una de las zonas “donantes” más frecuentes es la parte de los ganglios inguinales superfciales.

BIBLIOGRAFÍA

https://www.cancer.gov (NIH: Instituto Nacional del cáncer)
http://dx.doi.org/10.4067/s0718-40262018000600589
Vascular Medicine, 2016, Vol. 21(1) 77–81. DOI: 10.1177/1358863X15620852
https://medlineplus.gov

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